衛生福利部國民健康署（下稱國健署）推動六歲以下兒童死因回溯分析，研提預防策略，降低兒童死亡風險。經審計部查核發現，地方政府實務研討個案多屬低度可預防性案件，且針對權責單位改善措施之落實情形尚未建立追蹤機制，不利作為政策規劃參考，經促請研謀改善，國健署已精進選案及配合修訂相關作業手冊，並建立改善措施追蹤機制，有助提升兒童死亡原因分析及預防。

　　審計部指出，國健署自106年起參考先進國家作法，研訂六歲以下兒童死因回溯分析辦理模式，109年由8個市縣政府先行推動試辦，嗣後逐步擴展至各市縣，至113年全國22個市縣均已辦理。該署並編製「地方政府推動兒童死亡原因回溯分析工作參考手冊」，協助地方政府召開個案討論會議，以研提可預防性之改善措施。

　　然而，審計部於114年4月查核發現，109至110年8個市縣之研討個案中，屬高度可預防者約占2成；111至112年19個市縣之研討個案，亦僅有3成5屬高度可預防個案，影響會議討論實益。另死因回溯之分析結果，僅由國健署將分析報告函送中央及地方權責機關研議預防措施，尚乏追蹤機制瞭解相關單位是否據以研擬改善措施並落實執行，審計部遂於114年6月函請衛生福利部輔導地方政府精進選案機制，並建立死因分析結果追蹤管考機制，以提升政策執行效益。

　　審計部表示，經追蹤改善情形，國健署已修訂「地方政府推動兒童死亡原因回溯分析工作參考手冊」，建議地方政府優先選列「未經府方討論且可預防性高之個案」；另地方政府個案討論會議之建議意見，將納入後續追蹤改善事項，並由國健署彙整各地方政府改善作為，提供中央及地方政府作為研擬兒童死亡預防策略之參考，避免可預防性兒童死亡之發生。